来路短 去路长 人生百年多思量 薪火相传煮忧患 说轻说重说兴亡 风雨中 热心肠 悬壶济世岁岁忙 千回百转问出路 去邪扶正有主张 红尘滚滚 天意无常 不遂我心不勉强 悠悠一笑传四方 不求名来名自扬 。。。
湖南中医药大学方剂学教研室 尹周安
今天晚上是《中医妇科方剂选讲》的第六讲，这次课的主要内容是谈调经止痛的常用方剂。
在讲授该章节之前，首先要温习一下，痛经的基本病机。对于任何疼痛，中医有“不通则痛”和“不荣则痛”的两大基本认识，由于痛经也是属于“疼痛”的一种，故其基本病机也就是“不通则痛”和“不荣则痛”。
其中“不通”就是气血津液精五大类基础物质的不畅。“不荣”则是气血津液精五大类基础物质的匮乏不足。前者是实证，采用的治疗方法是“疏通”，后者是虚证，采用的治疗方法则是“补益”。
临床所见，单纯的实证和虚证并不是太多见，更多的是虚实并见，虚实夹杂证。因此，对于痛经的治疗，我们一定要辨清寒热虚实，了解方剂的主治功效，才能做到有的放矢。
为了方便大家学习，我总结概括了一下调经止痛常用方的分类，主要分为以下几大类：
由于气为血、津、精之帅，故实证痛经首先注重调气；女子以血为本，以肝为先天，故虚证痛经首先注重养血。
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接下来，我们首先学习活血化瘀类的常用方剂，教材主要是例举的王清任逐瘀汤系列方剂。为了更好的学习这些方剂，我将王清任的常用逐瘀方放在一起进行对比学习，或许这样学习效果更佳。作为七年制或者研究生，必须熟悉以下的这些活血化瘀方，甚至要去读王清任《医林改错》原著，通过了解他的学术思想及用药习惯，才能更好的了解以下处方的同中之异。
温故而知新，我们先来温习“血府逐瘀汤”这首在《方剂学》中已经学习过的方剂。
该方主治症候的病机是血瘀兼气滞，病位在胸中血府。王清任指的血府其实是膈肌之上，因为脉为血之府，如果我们把血府引申为“血脉”，我们可以扩大其临床主治范围，心主血脉，肝主经脉，故病位也可以定位在心肝二经。
其症候表现我刻意分为”主症、变症、次症“三大类便于大家记忆和理解（参看《医林改错》原文）。
本方桃红四物汤（熟地改生地，瘀血化热）活血化瘀，这是王清任继承前人活血化瘀通用之法；四逆散（枳实改枳壳，枳壳宽胸理气更佳）疏肝理气以除滞，这两组药物合用，体现了行气与活血，养血与活血的配伍思想。最后，方中桔梗与牛膝，升降结合，重新恢复气血循环周流不息的状态。
本方配伍特点：
1、气血同调，理气与活血同用，气行则血行，血行则瘀除。
2、其次本方养血之四物汤与活血行气同用，活血理气不伤正。这些配伍特点恰恰体现了王清任熟谙气血理论的学术思想和用药习惯，对于我们学习其他方剂具有启发意义。
在临床使用上，本方是调经的常用方，对于痛经、月经量少、月经后期、甚至闭经属于血瘀气滞者，可以重用牛膝往往可以获效。我在临床上对于顽固性失眠、不典型性哮喘等属于血瘀气滞者亦常选用。但是一定不能违背辨证选方的基本原则。
通窍活血汤：治疗的头面部的瘀血之证，根据王清任本人的原意，本方最重要的药物就是麝香和黄酒。麝香通行十二经脉，行气开窍，非常品可急，由于该药珍稀贵重，一般的病证都不用，但是特殊情况下使用往往可以获效。前人在安宫牛黄丸、紫雪散等处方中皆取其醒脑开窍之功效，其实脑窍、耳窍、鼻窍等都属于头面诸窍，当瘀血阻滞之时，皆可选用。黄酒也是行气活血，引药直达上焦头面。
临床上行我常用于治疗头痛，包括行经头痛，外伤头痛等，也治疗脱发，酒渣鼻属于瘀血阻滞所致。只是考虑麝香不易获得，故临床上改冰片、白芷、藁本等替代。
膈下逐瘀汤：主治的病证是膈下瘀血之证，属于气滞血瘀较重。故本方用当归、赤芍、川芎、桃仁、丹皮、红花活血化瘀（这里套用了张仲景的当归芍药散、桂枝茯苓丸的用药思路），为了加强止痛，加入延胡索、五灵脂（金铃子散、失笑散）；针对气滞，选择了香附、乌药、枳壳之属，理气止痛。临床对于久病胁痛（早期肝硬化）、痛经较重者有效。
后记：今天上午三节方剂课、下午备课、晚上3节妇科方剂课之后，疲惫不堪，未完待续！敬请谅解、关注！
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